Tumorassoziierte Komplikationen – also Probleme, die vom Tumor krankheitsbedingt ausgehen – sind Thema dieses Bereichs.
Dazu gehören Metastasen, Hyper- und Hypokaliämie, Frakturen, Ergüsse, Thrombosen und andere. 
Neben ihrer Symptomatik werden die Diagnostik sowie Möglichkeiten zur Intervention vorgestellt. In etlichen Fällen können weitere Komplikationen auftreten, die ebenfalls berücksichtigt werden. 

Tumorassoziierte Komplikationen

Norbert Schleucher, Mirko Laux, Daniel Wecht

1 Hirnmetastasen/Meningeosis carcinomatosa

1.1 Ätiologie

Bei Hirnmetastasen handelt es sich stets um hämatogene Absiedelungen des Primärtumors. Hirnmetastasen entstehen überwiegend bei Mammakarzinomen, Bronchialkarzinomen, malignen Melanomen, Nierenzellkarzinomen oder Schilddrüsenkarzinomen. Die Symptomatik resultiert aus dem raumfordernden Charakter der Metastasen bei nur begrenzt zur Verfügung stehendem Raum innerhalb der Schädelkalotte. Ein wesentlicher Faktor ist dabei das perifokale Ödem um die Metastasen herum.

1.2 Symptomatik

Symptome, die auf eine zerebrale Metastasierung bei Tumorpatienten hindeuten können, sind:

• anhaltende und therapierefraktäre Übelkeit
• Sehstörungen
• Auftreten von Doppelbildern
• anhaltende Kopfschmerzen
• Vigilanzstörungen bis hin zur Somnolenz und/oder Koma
• neu aufgetretene Konzentrationsstörungen ohne andere Erklärungsmöglichkeit
• Verhaltensänderungen bis hin zu psychotischen Entgleisungen
• Auftreten von Krampfanfällen (generalisiert oder fokal)

Eine besondere Situation stellt auch die Meningeosis carcinomatosa (= Besiedelung der Rückenmarkhäute wie Dura mater und Pia mater durch einzelne Tumorzellen und kleine Tumorzellverbände) dar. Auch hier kann die oben geschilderte neurologische Symptomatik resultieren.

1.3 Diagnostik

Diagnostisch ist notfallmäßig eine kraniale Computertomografie erforderlich, bei dezidierter Frage nach Meningeosis carcinomatosa ist jedoch eine Kernspintomografie sensitiver. Bei Verdacht auf Meningeosis carcinomatosa, ohne Nachweis einer Raumforderung mit Einklemmungsgefahr im Zerebrum, ist darüber hinaus eine Liquorpunktion erforderlich. Dieser Liquor wird nach Präparation in der Zytozentrifuge und Anfärbung mikroskopisch untersucht. Mit dem Nachweis von Tumorzellen in der Rückenmarkflüssigkeit (= Liquor cerebrospinalis) wird die Diagnose einer Meningeosis carcinomatosa und damit die Indikation zur Einleitung einer intrathekalen zytostatischen Chemotherapie gestellt.

1.4 Therapie/Pflege

Bei einer Meningeosis carcinomatosa besteht die Indikation zur intrathekalen zytostatischen Chemotherapie. Dabei werden üblicherweise die Substanzen Methotrexat, Dexamethason und Cytosin-Arabinosid (Ara-C) verwendet. Klinisch üblich ist dabei der Therapiebeginn mit Ara-C oder Methotrexat in Kombination mit Dexamethason. Ob die Dreifachkombination aus Methotrexat, Ara-C und Dexamethason bessere Ergebnisse liefert, ist aktuell ungeklärt. Cytosin-Arabinosid steht dabei auch in liposomaler Form zur Verfügung (Vorteil der selteneren Punktionen (14-tägig) durch liposomale Galenik). Auch die Verwendung des Alkylanz Thiotepa ist möglich, ebenso die intrathekale Gabe von Trastuzumab in niedriger Dosis bei einer Meningeosis durch HER-2 positives Mammakarzinom.  Die Verabreichung erfolgt über wiederholte Lumbalpunktionen oder in seltenen Fällen über einen intrathekal angelegten Port, ein sogenanntes Ommaya-Reservoir. Eine Strahlentherapie ist bei einer Meningeosis carcinomatosa von geringer Bedeutung. Lediglich in kurativen Konzepten, z. B. bei der Behandlung von Glioblastomen im Kindesalter mit Abtropfmetastasen innerhalb der Wirbelsäule, kann die gesamte Neuro-Achse bestrahlt werden (Schädel und gesamte Wirbelsäule), ebenso bei akuter lymphatischer Leukämie (prophylaktische Radiation nach Pinkel).

Bei Hirnparenchymmetastasen gilt die Strahlentherapie als wichtigstes Therapieelement. Es erfolgt in der Regel eine Ganzschädelbestrahlung mit einer Zielvolumendosis von 30–40 Gy. Darüber hinaus besteht bei isolierten Hirnmetastasen – neben einer neurochirurgischen operativen Intervention – die Möglichkeit einer stereotaktischen Bestrahlung in speziellen Zentren. Dabei wird die zu bestrahlende Hirnmetastase unter kernspintomografischer Kontrolle milimetergenau eingestellt, sodass ohne Schädigung des umliegenden Hirngewebes höhere Dosen bis zu etwa 60 Gy punktuell eingestrahlt werden können.

Die chirurgische Resektion einer Hirnmetastase kann vereinzelt im Rahmen einer Individualentscheidung indiziert sein. Dies hängt u. a. ab vom zugrunde liegenden Tumor und der extrazerebralen Metastasenlast.

Die systemische Chemotherapie kommt sowohl bei Meningeosis carcinomatosa als auch bei Hirnparenchymmetastasen zum Einsatz. Bei chemosensiblen Tumoren ist ihre Bedeutung hoch, z. B. kleinzelliges Bronchialkarzinom, Lymphome, Mammakarzinom, Hodentumoren. Problematisch ist dabei, dass nur wenige liquorgängige Zytostatika zur Verfügung stehen. Beispielsweise kommen hier Nitrosoharnstoffe wie CCNU (Lomustin) oder Topotecan zum Einsatz, aber auch höher dosiertes Ifosfamid und Methotrexat sind liquorgängig. Auch der duale Tyrosinkinaseinhibitor Lapatinib eignet sich zum Einsatz beim HER-2 positiven Mammakarzinom.

Zur Reduktion des perifokalen Ödems ist in nahezu allen Fällen eine Begleittherapie mit Dexamethason erforderlich, welche in einigen Fällen auch um ein Schleifendiuretikum ergänzt werden muss.

Engmaschige Überwachung der Vitalparameter bei veränderter Bewusstseinslage; bei entsprechenden Wesensveränderungen einfühlsam auf den Patienten eingehen, Ruhe und Sicherheit vermitteln, Angehörige integrieren und umfassend aufklären.

1.5 Prognose

Prognostisch stellt eine zerebrale Metastasierung ein Signum malis dar. Neben den akuten Gefahren, wie Einklemmungen oder Tod durch massiven Hirndruck, bedeutet jeder Nachweis einer Hirnmetastasierung, dass ein Patient nicht mehr kurativ behandelbar ist. Ausnahmen bilden möglicherweise intrazerebrale Manifestationen von Hodentumoren oder intrazerebrale Lymphome.

2 Hyperkaliämie/Hypokaliämie

2.1 Definition

Hyperkaliämie: Unter einer Hyperkaliämie versteht man die Erhöhung der Serumkaliumkonzentration über 5 mmol/l (unterschiedliche Laborbereiche in verschiedenen Krankenhäusern sind zu beachten).

Hypokaliämie: Eine Hypokaliämie bezeichnet die Verminderung der Serumkaliumkonzentration unter 3,5 mmol/l (verschiedene Normbereiche vorbehalten).

2.2 Pathophysiologie

Hyperkaliämie: Hyperkaliämien bei Tumorpatienten treten meist bei raschem Zerfall von Tumorzellen im Rahmen eines Tumorlysesyndroms auf (siehe Teil Nebenwirkungen Abschnitt Tumorlysesyndrom). Auch bei niereninsuffizienten Patienten (z. B. Nierenschädigung bei Plasmozytompatienten) kann die Serumkaliumkonzentration erhöht sein. Dabei wird ein langsamer Anstieg der Serumkaliumkonzentration vom Patienten aufgrund schnell einsetzender Adaptationsprozesse meist nicht bemerkt. Schnell auftretende Hyperkaliämien können zur Asystolie führen.

Hypokaliämie: Von pathophysiologischer Seite ist die Hypokaliämie bei Tumorpatienten meistens Folge einer zytostatischen Chemotherapie (z. B. Kaliumverlustniere nach Cisplatin), einer supportiven Therapie mit nephrotoxischen Substanzen (z. B. Aminoglykosidantibiotika, antimykotische Therapie mit Amphotericin-B) oder einer intensivierten diuretischen Therapie mit Schleifendiuretika. Nephrotoxische Chemo- und Supportivtherapien induzieren einen Schaden am distalen Tubulus mit der Folge einer verminderten Kaliumrückresorption.

2.3 Symptomatik

Hyperkaliämie: Ein Leitsymptom der Hyperkaliämie gibt es nicht. Der Schweregrad kann über die Herzfrequenz und bereits vorhandene EKG-Veränderungen beurteilt werden. Es ist insbesondere auf Bradykardie (Puls < 60/min) zu achten.

Hypokaliämie: Da es sich um eine sich langsam entwickelnde Elektrolytstörung handelt, wird der Patient hier keinerlei Symptome schildern. Prinzipiell droht jedoch bei ausgeprägter Hypokaliämie ein hyperdynamer Herzstillstand (Kammerflimmern). Im Rahmen regelmäßiger Pulskontrollen ist auf Tachykardien (Puls > 100/min) zu achten.

2.4 Diagnostik

Hyperkaliämie: Die Diagnose wird mittels Kaliumbestimmung im Serum gestellt und ist in den meisten Fällen ein Zufallsbefund. Jede Hyperkaliämie muss durch eine zweite Blutprobe verifiziert werden, wobei diese Blutprobe mittels venöser Punktion gewonnen wird und nicht aus einem liegenden Katheter oder einer Braunüle® abgenommen werden darf. Eine häufige Fehlerquelle ist die Blutentnahme oberhalb einer kaliumhaltigen Infusion! Weiterhin ist eine Blutgasanalyse zur Klärung der metabolischen Situation (Azidose?) erforderlich. EKG-Veränderungen korrelieren gut mit dem Ausmaß der Hyperkaliämie, sodass ein EKG als obligat gilt. Besonderes Augenmerk gilt der Herzfrequenz, bradykarde Patienten sind asystoliegefährdet.

Hypokaliämie: Die Diagnose erfolgt mittels Serumkaliumbestimmung. Das EKG dient ebenfalls zur klinischen Risikoeinschätzung, tachykarden Patienten droht ein Kammer­flimmern.

2.5 Therapie/Pflege

Hyperkaliämie: Zunächst ist jede Kaliumzufuhr zu beenden. Patienten dürfen keine Bananen, Tomaten oder Trockenobst erhalten. Therapeutisch wird auch bei der Hyperkaliämie als Basismaßnahme mit einer forcierten Diurese in Kombination mit einem Kationenaustauscher (Resonium®) begonnen. Sollten diese Maßnahmen nicht ausreichend sein, wird ein Glukose-Insulin-Tropf verabreicht. Dabei induziert die Gabe von Insulin und Glukose eine vermehrte Membranexpression des Glukose-Carriers. Dieser transportiert Glukosemoleküle und in gleichem Zuge auch Kaliumionen in die Zellen.

Eine weitere wesentliche Maßnahme in der Hyperkaliämiebehandlung ist die Gabe von Natriumbikarbonat. Dies ist insbesondere deshalb wichtig, da eine metabolische Azidose häufig Ursache der Hyperkaliämie ist.

Bei vital bedrohlich erhöhten Kaliumkonzentrationen können intravenös Beta-2-Sympathomimetika (Sultanol®) verabreicht werden. Diese senken erhöhte Kaliumkonzentrationen binnen 15–30 Minuten. Auch hier kommt als Ultima ratio die Dialyse zum Einsatz.

Patientenbeobachtung inklusive der Überwachung der Vitalparameter, Flüssigkeitsbilanzierung aufgrund der forcierten Diurese.

Hypokaliämie: Therapeutisch ist die wesentliche Maßnahme bei Hypokaliämie die intravenöse Kaliumsubstitution. Dazu ist ein zentralvenöser Katheter oder ein Portsystem erforderlich. Man kann Kalium in Maximaldosen von 20 mval pro Stunde substituieren. Das entspricht einer Tageshöchstdosis von 480 mval.

Sollte eine alleinige intravenöse Kaliumsubstitution nicht ausreichend sein, kann diese Behandlung durch Spironolacton ergänzt werden. Dabei handelt es sich um ein kaliumsparendes Diuretikum mit jedoch extrem niedriger diuretischer und eher hoher kaliumsparender Potenz.

Beachten, dass Kalium langsam über einen Perfusor infundiert werden muss, dabei engmaschige Überwachung der Vitalwerte. Bei gleichzeitiger Gabe anderer Infusionen ist darauf zu achten, dass das Kalium kontinuierlich einläuft und möglichst keinen Schwankungen der Infusionsgeschwindigkeit unterliegt.

3 Hyperkalzämie/Hypokalzämie

3.1 Definition

Hyperkalzämie: Unter einer Hyperkalzämie versteht man – je nach Labornormbereich – die Erhöhung der Serumcalciumkonzentration über 2,5 mval/l oder über 4,5 mmol/l. Ab einer Hyperkalzämie von über 3,5 mval/l liegt eine hyperkalzämische Krise vor!

Hypokalzämie: Die Verminderung des Serumcalciums wird als Hypokalzämie bezeichnet.

3.2 Pathophysiologie

Hyperkalzämie: Pathophysiologisch ist die Hyperkalzämie in den allermeisten Fällen (> 60 %) Ausdruck einer ossären Metastasierung. Dabei kommt es durch Infiltration des Knochens durch Tumorzellen zu einer vermehrten Calciumfreisetzung mit Anstieg der Serumcalciumkonzentration. In seltenen Fällen kann die Calciumkonzentration jedoch auch paraneoplastisch erhöht sein. In diesem Fall bildet der Tumor ein dem Parathormon chemisch ähnliches Hormon (das sogenannte Parathormon related peptide). Dieses führt wie das in den Nebenschilddrüsen produzierte Parathormon zu einem Anstieg der Serum­calcium­konzen­tra­tion.

In vielen Fällen wird das maligne Grundleiden auch erst durch eine erhöhte Calciumkonzentration diagnostiziert. Dabei gilt, dass bei einer allgemein-internistischen Abklärung einer Hyperkalzämie in 60–70 % der Fälle ein Neoplasma zugrunde liegt! Tumoren, die dabei häufig in die Knochen metastasieren, sind das Mammakarzinom, das Bronchialkarzinom und das Prostata­karzinom. Insbesondere die Hyperkalzämie des alten Mannes ist bis zum Beweis des Gegenteils verdächtig auf ein Prostata­karzinom.

Hypokalzämie: Die Hypokalzämie bei Tumorpatienten ist kein eigenständiges Phänomen. Da bei Tumorpatienten aufgrund einer katabolen Stoffwechsellage erniedrigte Albumin- und Gesamteiweißkonzentrationen gefunden werden, ist konsekutiv die Serumcalciumkonzentration erniedrigt, was auf die Plasmaproteinbindung des Calciums zurückzuführen ist. In diesen Fällen ist das ionisierte Calcium (nicht albumingebundenes Calcium) normal. Oftmals ist eine Hypokalzämie auch Nebenwirkung einer Bisphosphonattherapie.

3.3 Symptomatik

Hyperkalzämie: Die Symptome einer Hyperkalzämie sind vielfältig. Sie reichen von einfachen neurologischen Störungen wie Dysästhesien, Kribbelparästhesien, unkontrollierten Muskelbewegungen oder einer muskulären Schwäche bis hin zum hyperkalzämischen Koma. Darüber hinaus kann die Hyperkalzämie Herzrhythmusstörungen induzieren. Nahezu jeder Patient mit Hyperkalzämie beklagt eine Polyurie. Dabei handelt es sich um eine osmotische Diurese, d. h. die erhöhte Calciumkonzentration im Urin fördert die zusätzliche Wasserausscheidung durch die Niere.

Hypokalzämie: Leichtgradige Hypokalzämien sind asymptomatisch, bei höhergradigen Hypokalzämien ist das Leitsymptom die hypokalzämische Tetanie mit Parästhesien, typischer „Pfötchenstellung“ und teilweise Stimmritzenkrampf. Die QT-Zeit im EKG ist bei Hypokalzämie meistens verlängert.

3.4 Diagnostik

Hyperkalzämie: Die Diagnose einer Hyperkalzämie wird im Rahmen der routinemäßig durchgeführten Laborbestimmungen gestellt. Bei bekanntem malignem Grundleiden sind dann keine weiteren Diagnostiken erforderlich, ohne bekanntes Neoplasma ist eine Hyperkalzämie jedoch abklärungsbedürftig (Malignom-Ausschluss, Diagnostik bezüglich Hyperparathyreoidismus etc.).

Hypokalzämie: Die Diagnose erfolgt ebenfalls laborchemisch.

3.5 Therapie/Pflege

Hyperkalzämie: Therapeutisch beginnt man bei der Behandlung der Hyperkalzämie mit einer forcierten Diurese. Dazu eignet sich die intravenöse Applikation mehrerer Liter isotoner Natriumchloridlösung in Kombination mit 20–40 mg Furosemid pro Liter Kochsalz. Damit sind leichtgradige Hyperkalzämien ausreichend behandelt.

Bei höhergradigen Hyperkalzämien werden Bisphosphonate, wie Pamidronat, Zoledronat, Ibandronat etc. appliziert. Diese senken erhöhte Calciumkonzentrationen binnen Stunden. Auch die Applikation von Calcitonin (subkutan oder als Nasenspray) ist möglich, allerdings gelten Bisphosphonate als effektiver. Eine Senkung erhöhter Calciumkonzentrationen ist auch mit Denosumab möglich (jedoch besteht dafür keine Zulassung).

Steroide (antagonisieren Vitamin D) sind in ihrem Wert bei der Behandlung einer Hyperkalzämie etwas umstritten. Zwar senken sie erhöhte Serumcalciumkonzentrationen, bewirken jedoch reaktiv eine vermehrte Calciumfreisetzung aus dem Knochen.

Als Ultima ratio in der Behandlung einer Hyperkalzämie kommt bei Versagen der konservativen Maßnahmen eine Dialyse in Betracht.

Überwachung der Vitalparameter, vor allem hinsichtlich möglicher Anzeichen einer kardialen Dekompensation wie Ödeme, Atemnot; Flüssigkeitsbilanzierung bei forcierter Diurese; bei Bedarf Interventionen bei Magen-Darm-Störungen wie Übelkeit und Erbrechen und Obstipation; auf psychoneurologische Veränderungen achten.

Hypokalzämie: Bei niedrigem Calciumspiegel und normalem Gesamteiweiß wird eine entsprechende orale oder i.v. Calcium-Substitutionstherapie durchgeführt. Bei persistierender Hypokalzämie erfolgt die Behandlung mit einem Vitamin-D-Analogon (Calcitriol).

Auf Krämpfe (Tetanie) nach anfänglichem „Kribbeln, Ameisenlaufen und Pelzigkeitsgefühl“ achten, Überwachung der Vitalparameter, Beobachtung der Stuhlfrequenz.

3.6 Prognose

Eine hyperkalzämische Krise ist ein vital bedrohliches Krankheitsbild, deren Letalität in der Literatur mit bis zu 50 % beziffert wird.

4 Hypernatriämie/Hyponatriämie

Hypernatriämie: Unter Hypernatriämie versteht man die Erhöhung der Serumnatriumkonzentration über 150 mmol/l. Eine isolierte Hypernatriämie stellt keine tumortypische Komplikation dar, die Ursache ist meistens eine Exsikkose des Patienten oder eine Behandlung mit Medikamenten, deren Trägermaterial einen hohen Natriumgehalt hat (z.B. Fosfomycin).

Hyponatriämie: Im Gegensatz dazu kann eine Hyponatriämie ein spezifisches paraneoplastisches Syndrom, das sogenannte SIADH-Syndrom (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion), signalisieren. Dieses Syndrom tritt als paraneoplastisches Phänomen insbesondere bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen auf und wird im Abschnitt Paraneoplastische Erkrankungen besprochen. Klinisch finden sich Hyponatriämien mit Natriumserumkonzentrationen unter 130 mmol/l ohne Ödeme bei den Patienten. Eine zügige Besserung wird durch Gabe von Tolvaptan erreicht (siehe Abschnitt SIADH-Syndrom).

5 Paraneoplastische Erkrankungen

5.1 Definition

Unter paraneoplastischen Syndromen versteht man Begleiterkrankungen, die bei bösartigen Tumoren auftreten, jedoch nicht vom Primärtumor oder seinen Metastasen direkt ausgehen, sondern auf einer humoralen Fernwirkung beruhen. Für einige dieser Erkrankungen wurden auslösende Hormone identifiziert.

Man unterscheidet zwischen obligaten und fakultativen Paraneoplasien. Bei obligaten Paraneoplasien liegt immer ein Tumorleiden zugrunde; das paraneoplastische Syndrom kann der Manifestation des Malignoms jedoch Monate und manchmal Jahre vorausgehen. Bei fakultativen Paraneoplasien muss nicht zwingend ein malignes Grundleiden bestehen. Der Tumor, der am häufigsten paraneoplastische Syndrome auslöst, ist das kleinzellige Bronchialkarzinom. Paraneoplastische Syndrome haben die Eigenschaft, sich bei wirksamer Antitumortherapie zu bessern und bei Progression zu verschlechtern.

5.2 Paraneoplastische Hautveränderungen

Als eine charakteristische paraneoplastische Hautveränderung gelten die sogenannte Acanthosis nigricans maligna und die Tylosis palmaris et plantaris.

Die Acanthosis nigricans maligna beschreibt eine dunkelbraun bis schwärzliche Verfärbung, insbesondere der Nackenhaut, mit deutlicher Vergröberung des Faltenreliefs. Diese Hautverfärbung kann in ausgeprägten Fällen auf den Rumpf und das Gesicht übergreifen. Sie ist eine obligate Paraneoplasie, die bei Adenokarzinomen des Magens auftritt.

Die Tylosis palmaris et plantaris bezeichnet eine Schwielenbildung an Hand und Fußsohlen, ebenfalls einhergehend mit einer bräunlichen Verfärbung. Diese Hautveränderung tritt insbesondere bei Ösophaguskarzinomen auf.

Die Akrokeratosis Bazex beschreibt eine psoriasiforme, schuppenbildende und weitgehend symmetrische Eruption von Effloreszenzen an Akren und Gesicht. Sie zeichnet sich durch Schuppung und Fissuren der Fingerbeeren aus. Dieses paraneoplastische Syndrom ist häufig mit Bronchial-, Ösophagus- oder Oropharynxtumoren assoziiert.

Eine Thrombophlebitis migrans sive saltans ist eine seltene Paraneoplasie, die häufig mit Pankreaskarzinomen vergesellschaftet ist. Sie wird auch als Erythema necroticans migrans bezeichnet. Man findet hierbei in wechselhafter Lokalisation entzündliche Hautreaktionen, die an das Bild einer Thrombophlebitis erinnern. Es kommt binnen weniger Tage zum spontanen Abheilen und Wiederaufflammen an einem anderen Ort. Darüber hinaus findet man bei Pankreaskarzinomen gehäuft paraneoplastische Thrombosebildungen.

Als Hypertrichosis lanuginosa bezeichnet man ein relativ abrupt auftretendes exzessives Wachstum lanugoähnlicher und meist rötlich verfärbter Haare. Dieser Haarwuchs beginnt meist im Gesicht, kann aber auf den gesamten Körper übergreifen. Um die Jahrhundertwende (1900) wurden solche Menschen als Wolfsmenschen auf Jahrmärkten ausgestellt. Wichtig ist, dass dieses Krankheitsbild auch hereditär (erblich) bedingt sein kann. Die zugrunde liegenden Malignome können mannigfaltig sein, wie Magen-, Darm-, Bronchial-, Gallenblasen- oder Blasenkarzinome.

Als Erythema gyratum repens bezeichnet man ein am Stamm auftretendes streifen- oder kreisförmig angeordnetes Erythem mit randständiger Schuppung. Auch hier kann eine Vielfalt von Malignomen zugrunde liegen.

Letztendlich können auch blasenbildende Dermatosen wie das bullöse Pemphigoid paraneoplastisch bedingt sein. Beim bullösen Pemphigoid finden sich erbsen- bis nussgroße Blasen am gesamten Integument. Diese lassen sich teilweise verschieben. Vereinzelt ist die Mundschleimhaut befallen. Beim bullösen Pemphigoid handelt es sich um eine fakultative Paraneoplasie.

5.3 Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH-Syndrom)

Das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion stellt mit etwa 10 % die häufigste Paraneoplasie dar. Ursache ist eine vermehrte Sekretion des Hormons ADH (antidiuretisches Hormon). Das antidiuretische Hormon führt zur Wasserretention am distalen Nierentubulus und am Sammelrohr. Dadurch kommt es zu einer Verdünnungshyponatriämie, dem Leitsymptom des SIADH-Syndroms.

Klinisch bestehen dabei oft Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Muskelkrämpfe und eine unbestimmbare Reizbarkeit. Die Symptome entsprechen etwa einer Wasserintoxikation. Da die Wasserretention nur zirka 3–4 Liter beträgt, treten keine Ödeme auf.

Merke: Ödeme schließen SIADH aus.

Die Therapie besteht zunächst in Flüssigkeitsrestriktion und einer diuretischen Therapie mit Furosemid. Darüber hinaus steht mit der Substanz Tolvaptan ein selektiver kompetitiver Antagonist des Arginin-Vasopression-Rezeptors 2 zur Behandlung der Hyponatriämie zur Verfügung. Tolvaptan bewirkt eine Aquarese ohne Natriurese (im Vergleich zu Diuretika) und wirkt binnen weniger Tage. Eventuell kommt ein Therapieversuch mit der Substanz Demeclocyclin (Tetrazyklin-Antibiotikum) in Betracht, welches die renale Wirkung des antidiuretischen Hormons durch Destruktion von „Wasser-Rückresorptionskanälen“ inhibiert. Demeclocyclin ist jedoch in Deutschland nicht zugelassen.

Pflege: Beobachtung auf Anzeichen eines SIADH-Syndroms wie verminderte Harnausscheidung, veränderte Bewusstseinslage, Lethargie, Schwäche, Erregbarkeit, Übelkeit. Bei entsprechender Diagnose liegt der Fokus der pflegerischen Interventionen auf dem Flüssigkeitshaushalt: Kontrolle der Flüssigkeitsrestriktion, Vitalzeichenkontrolle, Kontrolle des Elektrolythaushaltes durch Überwachung und Erfassung von Symptomen wie Lethargie, Reizzustände, Krämpfe.

5.4 Paraneoplastisches Cushing-Syndrom

Das paraneoplastische oder ektope Cushing-Syndrom entsteht durch die Sekretion des adrenokortikotropen Hormons durch einen malignen Tumor. In sehr seltenen Fällen kann durch den Tumor auch das Kortikotropin-Releasing-Hormon (CRH) sezerniert werden. Klinisch präsentieren die Patienten ein typisches cushingoides Bild mit Vollmondgesicht (Facies lunata) einschließlich Plethora, Stiernacken und Stammfettsucht. Es besteht eine diabetogene Stoffwechsellage und bei fast allen Patienten eine arterielle Hypertonie. Diagnostisch ist beim paraneoplastischen Cushing-Syndrom die ACTH-Konzentration im Plasma deutlich erhöht und steigt nach Gabe von CRH nicht weiter an. Die erhöhten Kortisolspiegel fallen auch nach hohen Dosen von Dexamethason (Dexamethason-Hemmtest) nicht ab.

Therapeutisch können neben einer Behandlung des Primärtumors sogenannte adreno-statische Substanzen, die die Kortisolsynthese in der Nebenniere blockieren, versucht werden. Dazu gehören beispielsweise Ketokonazol, Aminoglutethimid und Metopiron (in Deutschland nicht zugelassen). Auch Glukokortikoid-Antagonisten wie Mifepriston (= Ru 486) können versucht werden.

5.5 Paraneoplastische Hyperkalzämie

Dieses Krankheitsbild entsteht durch ektope Bildung Parathormon-verwandter Peptide (PTH rP = Parathormon related peptide). Klinisch entspricht das Krankheitsbild dem unter Hyperkalzämie geschilderten Bild. Auch die therapeutischen Optionen zur Senkung des Serumcalciums sind identisch.

5.6 Lambert-Eaton-Syndrom

Unter dem Lambert-Eaton-Syndrom versteht man ein myasthenisches Syndrom, das in seiner klinischen Symptomatologie der Myasthenia gravis pseudoparalytica ähnelt, jedoch durch Parasympathomimetika wie Neostigmin kaum zu bessern ist. Neben dem Auftreten beim kleinzelligen Bronchialkarzinom kann ein Lambert-Eaton-Syndrom auch in Kombination mit Autoimmunkrankheiten auftreten.

Klinisch beginnt die Myasthenie mit Ermüdbarkeit der Beckenmuskulatur, während später Doppeltsehen und Schluckstörungen hinzutreten. Auch eine Senkung der Augenlider (Ptosis) ist charakteristisch. Antikörper gegen Acetylcholin-Rezeptoren wie bei der klassischen Myasthenia gravis fehlen.

Die Diagnose wird mittels Elektromyografie (EMG) und Stimulations-EMG gesichert. Gesicherte therapeutische Ansätze neben der Behandlung des Primärtumors existieren nicht.

5.7 Paraneoplastische zerebelläre Degeneration

Bei dieser Paraneoplasie kommt es pathologisch zu einem Verlust der Purkinje-Zellen und zu einer Auflockerung im Gliagewebe des Kleinhirns. Dieser Prozess schreitet vom Kleinhirn in Richtung Medulla oblongata fort.

Klinisch zeigen die Patienten eine Extremitätenataxie, später auch eine Rumpfataxie und Gangunsicherheit. Wie bei vielen Kleinhirnschädigungen besteht ein Nystagmus.

Die Diagnosesicherung erfolgt mittels kranieller Computer- und Kernspintomografie. Insgesamt handelt es sich um eine extrem seltene Paraneoplasie.

5.8 Polioenzephalopathie und Myelopathie

Diese das ZNS betreffende Paraneoplasie kann in verschiedenen Regionen des Gehirns und/oder des Rückenmarks zu Schädigungen führen. Bei Schädigungen bestimmter Hirnabschnitte spricht man von paraneoplastischer Enzephalopathie. Beispielsweise kann das limbische System betroffen sein, was sich in einem Nachlassen der Merkfähigkeit und einer rasch progredienten Demenz mit Verhaltensauffälligkeiten äußert. Das klinische Bild kann bis zu paranoid-halluzinatorischen Psychosen reichen. Auch Krampfanfälle sind beschrieben.

Demgegenüber wird die Lähmung kaudaler Hirnnerven als paraneoplastische bulbäre Enzephalitis bezeichnet. Dabei besteht eine paraneoplastische Schädigung der Pons. Es kommt zu Störungen der Bewegungskoordination und zu Blickparesen.

Schädigungen des Rückenmarks werden als paraneoplastische Myelopathie bezeichnet. Hier kann eine paraneoplastische Myelitis eine subakute Degeneration von Vorderhornzellen bewirken. Dies äußert sich in Muskelatrophien und Reflexverlusten. Das Bild ähnelt der spinalen Muskelatrophie vom Typ Duchenne mit Beginn im Beckenbereich und Aszension zum Schultergürtel. Fulminanter kann die Schädigung des Rückenmarks als paraneoplastische akute Querschnittmyelitis verlaufen. Hierbei treten rasch sensible und motorische Lähmungen einschließlich Blasenstörungen auf. Dieses paraneoplastische Syndrom führt binnen Wochen zum Tode.

Darüber hinaus können paraneoplastische Syndrome ähnlich einer amyotrophen Lateralsklerose oder einer kombinierten Strangdegeneration (Bild einer funikulären Spinal-erkrankung) entstehen.

Die Therapie aller paraneoplastischen Enzephalo- und Myelopathien ist schwierig und beschränkt sich auf supportive Maßnahmen. Eine Wiederherstellung der Funktion von paraneoplastisch zerstörtem Gewebe ist nicht möglich. Wichtigste Maßnahme, um ein Fortschreiten der Paraneoplasie zu verhindern, ist die antineoplastische Therapie.

5.9 Paraneoplastische Polyneuropathien

Neben den durch die zytostatische Chemotherapie induzierten Polyneuropathien (insbesondere nach Cisplatin oder Taxanen) können sensible Polyneuropathien auch als paraneoplastische Komplikationen entstehen. Diese betreffen bevorzugt die Beine und weniger die Arme. Sie äußern sich in Parästhesien, Gangunsicherheit und Reflex­abschwä­chungen.

Die Diagnostik erfolgt hier durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeit und, falls erforderlich, über eine Liquorpunktion.

5.10 Polymyositis und Dermatomyositis

Die paraneoplastische Polymyositis bezeichnet eine entzündliche Systemerkrankung der Skelettmuskulatur, gekennzeichnet durch eine lymphozytäre Infiltration. Bei der Dermatomyositis handelt es sich um eine Polymyositis mit gleichzeitiger Hautbeteiligung. Charakterisiert ist dieses Erkrankungsbild durch eine Muskelschwäche bis hin zu myoplegischen Lähmungen, eine allgemeine Hinfälligkeit und oft auch Schmerzen in den betroffenen Muskelarealen. Dabei ist insbesondere die Muskulatur des Becken- und Schultergürtels betroffen.

Diese Muskelschwäche breitet sich im Verlauf nach kranial aus, sodass die Nackenmuskulatur und später auch die bulbäre Muskulatur geschwächt bis gelähmt sind. Dies bewirkt ein Kopfsinken nach vorne, Schluckstörungen und eine nasale Sprache. Die begleitende charakteristische Hautveränderung bei der Dermatomyositis ist eine ödematös veränderte und bläulich violette Verfärbung in den betroffenen Hautarealen. Zusätzlich manifestiert sich diese Verfärbung periokulär, perinasal sowie am Hals und den Schultern. Es kann auch zu Pigmentverschiebungen und Teleangiektasien kommen, parallel tritt häufig an den Händen ein Raynaud-Syndrom auf.

Die Diagnostik wird neben dem klinischen Bild über Laboruntersuchungen mit Bestimmung der Kreatinkinase und des Myoglobins gestellt. Klassische EMG-Befunde runden das Bild ab. Eine Muskelbiopsie ist nicht zwingend erforderlich.

Die kausale Behandlung besteht in der antineoplastischen Therapie. Da insgesamt nur in 10 % der Fälle von Polymyositis und/oder Dermatomyositis ein maligner Tumor zugrunde liegt, besteht bei den übrigen 90 % die Therapie in einer immunsuppressiven Behandlung mit Steroiden, Methotrexat, Ciclosporin, bis zur Plasmapherese.

5.11 Paraneoplastische Osteoarthropathie

Dieses paraneoplastische Syndrom wird auch als Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom oder als Akropachie bezeichnet. Pathophysiologisch kommt es zu einer dermatoperiostalen Reaktion, die zu einer hyperplastischen Periostitis im Diaphysenbereich der Röhrenknochen führt.

Klinisch äußert sich diese Erkrankung durch Auftreibungen an kleinen und in seltenen Fällen auch großen Gelenken. Es kann zur Bildung von Trommelschlegelfingern und Weichteilschwellungen an den Gliedmaßenenden kommen (sogenannte Polsterhand). Subjektiv dominieren Schmerzen in den kleinen Gelenken.

Die Diagnose wird konventionell radiologisch und mittels Knochenszintigrafie gesichert. Diese Form der Osteoarthropathie kann nicht nur paraneoplastisch, sondern auch bei chronischen Lungenerkrankungen auftreten.

Eine kausale Therapie außer der Behandlung des Grundleidens ist nicht bekannt.

Literatur

1. Bunn PA, Ridgeway EC (1993) Paraneoplastic syndromes. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds) Cancer – Principles and Practice of Oncology, Lippincott, Philadelphia, pp 2026–2072
2. Fritsch P (1990) Hautveränderungen bei Tumoren innerer Organe. In: Fritsch P (Hrsg) Dermatologie, Springer, Berlin, pp 550–555
3. Poeck K (1992) Paraneoplastische Syndrome. In: Poeck K (Hrsg) Neurologie, Springer, Berlin, pp 493–497

6 Pathologische Fraktur

6.1 Definition

Unter einer pathologischen Fraktur versteht man den Bruch eines Knochens ohne Einwirkung eines adäquaten Traumas.

6.2 Pathophysiologie

Die Ursache einer pathologischen Fraktur bei einem Tumorpatienten ist eine Knochenmetastasierung, die mit Ausdünnung der Substantia corticalis (= Substantia compacta) einhergeht. Durch diesen punktuellen Verlust an Knochensubstanz kommt es zu Frakturen bei einfachen Bewegungen, wie Gehen, Tragen einer kleinen Last oder Händeschütteln. Dabei können pathologische Frakturen nicht nur bei osteolytischen, sondern auch bei osteoplastischen Metastasen auftreten.

6.3 Symptomatik

Klinisch schildern die Patienten oft einen plötzlich einsetzenden Schmerz über dem gebrochenen Areal, ohne dass ein auslösendes Trauma erinnerlich ist. Die klinischen Frakturzeichen, wie Schwellung, Schmerz oder abnorme Stellung einer Extremität, können positiv sein, deren Fehlen schließt jedoch bei persistierendem Schmerz eine Fraktur nicht aus.

6.4 Diagnostik

Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Röntgenuntersuchung. Bei unklaren Fällen im Bereich der Wirbelsäule werden CT oder MRT eingesetzt.

6.5 Therapie/Pflege

Pathologische Frakturen sind eine therapeutische Domäne der chirurgischen Disziplinen wie Orthopädie oder Unfallchirurgie. Dabei können alle chirurgisch-therapeutischen Modalitäten, wie Plattenosteosynthesen, Marknagelung oder Implantation einer Tumor-Totalendoprothese (Tumor-TEP) mit oder ohne Zementimplantation zum Einsatz kommen.

Von konservativer Seite erfolgt eine unterstützende Behandlung mit Bisphosphonaten, wie Clodronsäure, Pamidronsäure, Zoledronsäure oder Ibandronsäure, oder mit dem Antikörper gegen RANK-Ligand Denosumab (Handelsname: XGEVA®).

Darüber hinaus sind alle stabilitätsgefährdenden Osteolysen prinzipiell zu bestrahlen, z. B. 30 Gy in 10 Tagen.

Zu Schmerzerfassung und Umsetzung der angeordneten Schmerztherapie inkl. nicht medikamentöser Maßnahmen bei drohender Querschnittproblematik siehe Abschnitt Querschnittsymptomatik.

6.6 Prognose

Für die Überlebensprognose haben pathologische Frakturen keine Bedeutung, sie können jedoch die Lebensqualität palliativ versorgter Patienten mit Knochenmetastasen deutlich herabsetzen.

Bei Schmerzsymptomatik ist über die chirurgische Versorgung hinaus eine Behandlung gemäß des WHO-Stufenschemas zur Schmerzeinstellung bis hin zu Morphinderivaten erforderlich (siehe Teil Schmerz).

Besonders gefürchtet sind pathologische Frakturen an Wirbelkörpern, da diese zu einer Querschnittsymptomatik oder sogar zu einer Tetraparese führen können. Besonders gefürchtet sind dabei hohe Wirbelkörperfrakturen im HWS-Bereich oder auch pathologische Frakturen am Dens axis. Die Letztere kann bei einfachen Kopfbewegungen zu einem „Genickbruch“ mit sofortigem Tod führen.

Pathologische Frakturen von Wirbelkörpern mit Beeinträchtigung des Rückenmarks stellen einen onkologischen Notfall dar und erfordern eine sofortige Intervention.

7 Querschnittsymptomatik

7.1 Ätiologie

Bei einer tumorbedingten Schädigung des Rückenmarks kann es zu akuten oder sich langsam entwickelnden Lähmungserscheinungen bis hin zur vollständigen Querschnittsymptomatik kommen. Als Maximalvariante einer hohen Schädigung auf Ebene des Zervikalmarks resultiert eine Tetraparese, bei noch höher angesiedelten Schädigungen darüber hinaus Störungen in der Atem- und Kreislaufregulation mit Todesfolge.

Ursache für eine Schädigung des Rückenmarks kann ein ausgeprägter Konglomerattumor sein, der per continuitatem Knochen und Rückenmark infiltriert. Darüber hinaus können Rückenmarkläsionen durch die neoplastische Infiltration der auskleidenden Hirnhäute (Meningeosis carcinomatosa) ausgelöst werden. Weitere Schädigungsursachen sind pathologische Frakturen von Wirbelkörpern, paraneoplastische Lähmungserscheinungen (siehe Abschnitt Paraneoplastische Erkrankungen) oder auch eine Schädigung durch therapeutische Maßnahmen (Neurotoxizität durch Strahlentherapie oder neurotoxische Zytostatika, Myelitis oder Arachnoiditis nach intrathekaler zytostatischer Chemotherapie).

Die statistisch häufigsten Ursachen sind jedoch die Tumorinfiltration, die pathologische Fraktur oder die Meningeosis carcinomatosa.

7.2 Diagnostik

Aufgrund der Möglichkeit irreversibler Nervenschädigungen mit persistierenden Paresen ist immer eine sofortige Diagnostik erforderlich. Diese umfasst eine neurologische Basisuntersuchung zur Lokalisation der Schädigungsebene sowie eine sofortige Computertomografie des betreffenden Bereichs. Auch eine Kernspintomografie kann erforderlich werden. Myelografien gelten heute als obsolet.

Da bei verspätetem therapeutischen Eingreifen nach mehr als 24 Stunden irreversible Schädigungen zu befürchten sind, gilt die Regel, dass bei Auftreten einer unklaren neurologischen Symptomatik eine Notfalldiagnostik und -therapie auch im Wochenend- oder Bereitschaftsdienst sofort erforderlich sind.

7.3 Therapie/Pflege

Die therapeutische Entscheidung hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Pathologische Frakturen und direkte Infiltrationen durch einen Tumor per continuitatem sind eine Domäne der Neurochirurgie oder Orthopädie. Eine oft durchgeführte Operation ist die Laminektomie. Dadurch wird dem Rückenmark ein Ausweichraum geschaffen und somit der akute Druck minimiert. Komplette, onkologiegerechte Tumorresektionen sind bei diesen Notfalleingriffen kaum möglich. Auch ein Tumordebulking ist schwierig.

Neben den chirurgischen Maßnahmen, insbesondere bei ungünstiger Lokalisation, ist eine notfallmäßige Strahlen- oder Chemotherapie erforderlich. Darüber hinaus kann durch Steroidgabe (z. B. Dexamethason) versucht werden, eine Reduktion des Druckes auf das Rückenmark zu erreichen. Die Wirkung von Dexamethason beruht auf antiödematösen Eigenschaften, d. h. die Steroidgabe reduziert das Ausmaß des Begleitödems.

Überwachung der Bettruhe, schonende Mobilisation, Schmerzerfassung und Umsetzung der angeordneten Schmerztherapie inkl. nicht medikamentöser Maßnahmen, Beobachtung hinsichtlich sensorischer Veränderungen wie Kribbeln, Brennen und Taubheitsgefühle. Bei entsprechenden Ängsten und Belastungen der Patienten und deren Bezugspersonen diese ernst nehmen sowie Ruhe und Sicherheit vermitteln.

7.4 Komplikationen

Komplikationen bei Querschnittsymptomatik können aus dem Verlust der Blasen- oder Mastdarmfunktion resultieren. Dabei besteht die Gefahr der Inkontinenz oder der Entwicklung einer Überlaufblase. Harnwegsinfekte mit Aszension bis hin zum Nierenbecken oder Septikämie können die Folge sein. Durch die resultierende Immobilität bei Paresen oder Querschnittsymptomatik können sich zudem Dekubitalgeschwüre entwickeln.

Jede Querschnittsymptomatik erfordert die enge Zusammenarbeit von Arzt und Pflegepersonal. Zusätzlich ist jede neu auftretende unklare Symptomatik sofort – auch nachts – an den diensthabenden Arzt zu melden. Nur durch eine sofortige Diagnostik und Therapie können hier bleibende Schäden, die die Lebensqualität des Patienten deutlich herabsetzen, vermieden oder zumindest hinausgezögert werden. Ein einmal eingetretener Schaden ist ohne adäquate Behandlung irreversibel!

8 Seröse Ergüsse

8.1 Definition und Pathophysiologie

Als seröse Ergüsse bezeichnet man Flüssigkeitsansammlungen in den serösen Höhlen. Klinisch manifestieren sich seröse Ergüsse als Perikarderguss, Pleuraerguss oder Aszites.

Vom Entstehungsmechanismus liegt den serösen Ergüssen eine neoplastische Infiltration der serösen Häute (Perikard, Pleura oder Peritoneum) zugrunde. Diese Infiltration ist stippchenförmig ausgeprägt, sodass die serösen Häute mit multiplen stecknadelkopfgroßen Metastasen überzogen sind. Aufgrund der geringen Größe dieser Metastasen sind sie weder im CT noch im Kernspintomogramm zu fassen. Diese metastatische Infiltration stellt eine „Reizwirkung“ für die serösen Häute dar, in deren Folge es zur Sekretion von Flüssigkeit kommt. Dabei überwiegt die Flüssigkeitssekretion die Flüssigkeitsresorption, sodass es zur Einlagerung von Wasser in den serösen Körperhöhlen kommt.

Ein weiterer ätiologischer Punkt bei der Genese seröser Ergüsse ist die Hypoproteinämie der Tumorpatienten. Aufgrund der Hypoproteinämie kommt es zur Störung des osmotischen Gradienten zwischen seröser Körperhöhle und Blutbahn, wodurch vermehrt Flüssigkeit aus der Blutbahn in die seröse Körperhöhle übertreten kann.

Darüber hinaus muss beim Auftreten eines serösen Ergusses auch an infektiöse Prozesse, wie Perikarditis, Pleuritis oder Peritonitis, gedacht werden.

MERKE: Seröse Ergüsse können auch als Nebenwirkungen von Taxantherapien (insbesondere Docetaxel und Paclitaxel) auftreten. Diese Ergüsse sind nicht durch Diuretika mobilisierbar und müssen abpunktiert werden.

8.2 Symptomatik

Klinisch sind gering ausgeprägte Ergüsse meistens asymptomatisch. Erst mit zunehmendem Ergussvolumen entstehen Beeinträchtigungen des Patienten. Bei einem Perikarderguss sind dies ein unspezifisches thorakales Druckgefühl, bei Zunahme des Perikardvolumens dann Hypotonie und Tachykardie (Bild ähnlich einer Herztamponade). Die Entwicklung der klinischen Symptomatik bei einem Perikarderguss hängt von der „Geschwindigkeit“ des Auftretens des Ergusses ab. So können akut binnen weniger Stunden auftretende Ergüsse von 500 ml bereits lebensbedrohlich werden, während im Verlauf von Tagen oder Wochen auftretende Ergüsse ein Volumen von 1,5 Litern annehmen können.

Bei einem Pleuraerguss ist das Leitsymptom eine zunehmende Dyspnoe, verbunden mit einem unspezifischen Reizhusten als Ausdruck einer Reaktion auf die malignombedingte Pleurainfiltration. Das klinische Bild kann hierbei Maximalvarianten bis hin zur Orthopnoe annehmen. Das Auftreten von Aszites wird vom Patienten oft durch eine Zunahme des Bauchumfanges beschrieben. Damit verbunden ist ein unspezifischer Distensionsschmerz (Spannungsschmerz). Durch die Tumorinfiltration des Peritoneums und der Darmschlingen ist zudem die Motilität der Darmschlingen reduziert und es resultiert das Bild einer Obstipation bis hin zum Subileus oder Ileus.

8.3 Diagnostik

Ein seröser Erguss kann einfach mittels Sonografie diagnostiziert werden. Zur Unterscheidung zwischen einem neoplastischen, hypoproteinämischen oder infektiösen Erguss ist eine Punktion indiziert. Dabei ist die entlastende Punktion diagnostisches Element und Therapie zugleich. Die Diagnosesicherung eines neoplastischen serösen Ergusses wird nach Aufarbeitung des entnommenen Präparates mittels Zytozentrifuge, Ausstreichen und Anfärben mit anschließender mikroskopischer Begutachtung gestellt.

8.4 Therapie/Pflege

Effizienteste Maßnahme zur Reduktion der serösen Ergüsse ist eine suffiziente zytostatische Chemotherapie. Darüber hinaus kann nach vollständiger Drainage über den liegenden Katheter eine Pleurodese oder Perikardiodese erfolgen. Dazu wird ein Zytostatikum oder Antibiotikum (Bleomycin, Mitoxantron, Doxyzyklin oder Talkumpuder) in die seröse Höhle appliziert. Die Instillation von Zytostatika in eine seröse Höhle hat dabei nicht den Sinn, zytotoxisch auf Tumorzellen zu wirken, sondern dort wird durch die Medikamenteninstillation ein Entzündungsreiz ausgelöst, der zur Verklebung der Pleura- oder Perikardblätter führt. So wurde früher vielfach die Instillation von 5-FU nach Aszitespunktion bei einer Peritonealkarzinose durchgeführt. Diese intraperitoneale Therapie war jedoch der systemischen intravenösen Chemotherapie unterlegen.

Effizienter als die medikamentöse onkoogische Pleurodese ist jedoch die thpraxchirurgische Pleurodese mit Talkumpuder im Rahmen einer Thorakospkopie (VATS).

Neben der Pleurodese steht auch die Einlage eines getunnelten dauerhaften Drainagesystemes (sog. PleuriX Katheter) zur Verfügung. Dieser kann sowohl in den Pleuraraum als auch in die Abdominalhöhle eingelegt werden und verbleibt dort dauerhaft. Über diesen permanenten Zugang zur serösen Höhle können dann ambulante Pflegedienste oder manchmal auch die Patienten selbst mit Hilfe eines Vakuumsystemes literweise Flüssigkeit entlasten.

Weiteres supportives Element bei der Behandlung seröser Ergüsse ist die Applikation von Spironolacton in Kombination mit einem Schleifendiuretikum, zum Beispiel Furosemid (Osyrol-Lasix®). Dabei unterbricht Spironolacton den mit jeder pathologischen Ergussbildung einhergehenden sekundären Hyperaldosteronismus. Dieser sekundäre Hyperaldosteronismus bezeichnet einen physiologischen Prozess, bei dem das in die seröse Höhle diffundierende Volumen eine Hypovolämie in der Blutbahn (intravasal) bedingt. Konsekutiv kommt es zu einer vermehrten Aldosteronproduktion mit Retention von Flüssigkeit im distalen Nierentubulus und im Sammelrohr. Dadurch wird zunächst das intravasale Volumen und in zweiter Instanz aber auch das intrakavitäre Volumen (= Pleuraerguss, Aszites) erhöht. Der Einsatz der Schleifendiuretika basiert auf einer Verminderung des intravasalen Volumens mit der Konsequenz einer Rückdiffusion von Flüssigkeit aus der serösen Höhle in die Blutbahn.

Während sich intrakavitäre Chemotherapien zur Malignomtherapie nicht bewährt haben, besteht bei malignem Aszites mit Positivität für EPCAM (epitheliales Cell-Adhäsions-Molekül) die Möglichkeit, den trispezifischen Antikörper Catumaxomab in die Peritonealhöhle zu applizieren. Aufgrund der hohen Kosten und der begrenzten Wirksamkeit ist diese Therapie jedoch nicht mehr praktikabel.

Prinzipiell haben seröse Ergüsse eine schlechte Prognose, weil nur limitierte Therapieoptionen neben einer systemischen Chemotherapie zur Verfügung stehen.

Assistenz bei Punktionen, Überwachung von liegenden Drainagen, bei Bedarf Unterstützung im Rahmen der angeordneten Schmerztherapie.

9 Thrombosen und Embolien

9.1 Definition

Unter einer Thrombose versteht man eine intravasale Blutgerinnung im arteriellen oder venösen System. Zahlenmäßig überwiegen dabei die venösen Thrombosen. Als Embolie wird die Verschleppung von Thrombusmaterial mit Obstruktion (Verstopfung) einer Endstrombahn bezeichnet. Die Verschleppung von Thrombusmaterial im venösen System führt zur Lungenembolie, die Verschleppung von thrombotischem Material im arteriellen System zum Verschluss einer Bein- oder Eingeweidearterie oder auch zum Bild des Schlaganfalls. Im Vergleich zur Normalbevölkerung finden sich überproportional häufig venöse Thrombosen bei Tumorpatienten.

9.2 Pathophysiologie

In der Pathophysiologie der Thromboseentstehung gilt die sogenannte Virchowsche Trias: Diese bezeichnet das Zusammenspiel aus einer Endothelläsion, verschlechterten Flusseigenschaften des Blutes und erhöhter Aggregationsbereitschaft der Thrombozyten. Darüber hinaus gibt es mehrere Faktoren, die die Gerinnbarkeit des Blutes triggern, wie beispielsweise Immobilität, Exsikkose etc.

Bei Tumorpatienten wird zumindest ein Teil der Thrombosen als paraneoplastisches Phänomen verstanden, ein anderer Teil der Thrombosen resultiert aus mechanischen Tumorkomplikationen, wie Kompression einer Vene oder sogar der Vena cava. Darüber hinaus bedeuten implantierte Portsysteme mit kontinuierlichem Verbleib eines Plastikkathetermaterials in der oberen Hohlvene ein zusätzliches Thromboserisiko.

9.3 Symptomatik

Thrombosen in den Extremitäten äußern sich in klassischer Weise über eine livide Verfärbung, Schmerzhaftigkeit und Überwärmung des betroffenen Areals im Verbund mit einer ödematösen Schwellung. Darüber hinaus können Kollateralkreisläufe sichtbar sein. Insgesamt haben diese klinischen Thrombosezeichen eine diagnostische Sicherheit von nur 50 %, das heißt, ein beweisendes klinisches Thrombosezeichen gibt es nicht.

9.4 Diagnostik

Beim Verdacht auf eine Thrombose erfolgt unverzüglich eine duplexsonografische Untersuchung oder eine Kompressionssonografie des Venensystems. Die früher viel geübte Phlebografie ist heute nicht mehr Methode der ersten Wahl und selteneren Fragestellungen vorbehalten. Thrombosen an Eingeweidearterien, wie die Mesenterialvenenthrombose, sind ungleich schwerer zu diagnostizieren (Angio-CT erforderlich) und können schnell zum Tode führen.

Ebenfalls schwierig ist die Diagnostik einer Lungenembolie. Hier beschreiben die Patienten klinisch ein plötzlich einsetzendes Luftnotgefühl, ein thorakales Stechen oder einen plötzlich aufgetretenen thorakalen Schmerz, verbunden mit Hustenreiz. Lag bereits vorher eine tiefe Beinvenenthrombose vor, wird man sicherlich an die Möglichkeit einer Lungenembolie denken. Fehlen periphere Thrombosezeichen, ist jedoch eine Lungenembolie keineswegs ausgeschlossen.

Das Röntgenbild des Thorax in zwei Ebenen unterstützt die Diagnose der Lungenembolie nur wenig, in 10–30 % der Fälle findet man Gefäßabbrüche bei Obstruktion eines größeren pulmonal-arteriellen Gefäßes. Teilweise sind minderbelüftete Areale (Euler-Liljestrand-Reflex: verminderter Blutfluss resultiert in verminderter Ventilation) nachzuweisen. Die Minderbelüftung zeigt sich im Röntgen-Thorax-Bild als kleine Aufhellung, die im Verbund mit einem kleinen ipsilateralen Pleuraerguss als Westermark-Zeichen bezeichnet wird.

Die Diagnose wird über eine thorakale Computertomografie mit Kontrastmittelgabe (pulmonales Angio-CT) als sensitivstes Verfahren gesichert. Möglich, aber nicht überall verfügbar, ist auch eine Diagnostik mittels endobronchialer Sonografie (EBUS) im Rahmen einer Bronchoskopie. Eine Echokardiografie dient zur Abschätzung der Rechtsherzbelastung und hat damit teils diagnostischen und teils prognostischen Charakter.

Prinzipiell handelt es sich bei jeder Lungenembolie um ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das eine sofortige Diagnostik und Therapie erforderlich macht.

9.5 Therapie/Pflege

Sowohl bei venösen Thrombosen als auch bei der Lungenembolie stellt die sofortige subkutane Applikation eines niedermolekularen Heparins (z. B. Enoxaparin, Tinzaparin etc.) in körpergewichtsadaptierter Dosis oder die subkutane Gabe von Fondaparinoux die zentrale Therapiemaßnahme dar. Dadurch wird binnen 15–20 Minuten eine effiziente Antikoagulation erreicht. Genauso ist eine intravenöse Heparintherapie (unfraktioniertes Heparin) unter PTT-Kontrolle möglich. Dabei ist es das therapeutische Ziel, die partielle Thromboplastinzeit (PTT) auf das etwa 2- bis 3-fache des Ausgangswertes anzuheben. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) dürfen keine niedermolekularen Heparine verwendet werden (erhöhtes Blutungsrisiko).

Mittlerweile werden auch bei Tumorpatienten die neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban eingesetzt. Die dichteste Datenlage speziell für onkologische Patienten weisen dabei Edoxaban und Rivaroxaban auf. Zu beachten ist dabei, dass Rivaroxaban und Apixaban Substrate des Zytochrom P 450 (CYP3A4) sind und eine hohe Plasmaproteinbindung aufweisen (> 92 %). Demgegenüber wird Dabigatran zu 85 % renal eliminiert, ist von CYP3A4 unabhängig und nur zu 35 % an Plasmaproteine gebunden. Edoxaban ist ebenfalls vom CYP 3A4 unabhängig und zeigt ein geringes Interaktionspotential.

Jeder Antikoagulation bei einem Tumorpatienten muss das potenzielle Blutungsrisiko aus Primarius und insbesondere aus Tumormetastasen gegenübergestellt werden. Aus diesem Grunde ist eine Lysetherapie bei Tumorpatienten häufig kontraindiziert. Auch die bei „Normalpersonen“ standardisierte Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar®) nach Abschluss der Heparinisierung kann bei Tumorpatienten häufig wegen der resultierenden Blutungsgefahr nicht erfolgen. Die Blutung unter Phenprocoumon ist gefürchteter als eine Blutung nach Heparin, da die Heparinwirkung durch Protamin sofort antagonisiert werden kann. Darüber hinaus verschlechtert Phenprocoumon die Prognose der zugrunde liegenden onkologischen Erkrankung.

Auch für die neuen oralen Antikoagulantien gibt es Gegenmittel (Antidota) für den Fall einer vital bedrohlichen Blutung: Idarucizumab (Handelsname Praxbind) für Dabigatran und Andexanet Alpha (Handelsname Ondexxya) für die Faktor X inhibitoren Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban. Diese antagonisieren die Antikoagulation mit den genannten Substanzen binnen Minuten! Zu beachten sind jedoch die immens hohen Therapiekosten, insbesondere für Andexanet Alpha liegen diese bei ca. 15.000 € für die niedrige Dosis und bei ca. 45.000 € für die hohe Dosis (Dosierung richtet sich nach Risikosituation, zeitlicher Abstand der letzten Einnahme des Anti-Faktor Xa – NOAK etc.).

Die Prognose einer Thrombose unter intravenöser oder niedermolekularer subkutaner Heparinisierung ist durchweg gut. Eine Hospitalisation des Patienten ist nur bei Nachweis frei flottierender Thromben in den Beckenvenen erforderlich. Ansonsten gelten die früheren Regeln der Bettruhe als obsolet. Die Prognose einer Lungenembolie ist schlechter und korreliert mit dem Grad der Lungenembolie (Einteilung nach Grosser).

Beobachtung auf Anzeichen einer Thrombose oder Embolie, Überwachung des Patienten bei angeordneter Heparintherapie, es gelten die pflegerischen Richtlinien zur Prophylaxe und Behandlung bei Thrombosen.

10 Vena-cava-Kompressionssyndrom und obere Einflussstauung

10.1 Definition und Pathophysiologie

Bei einem Cavakompressionssyndrom kommt es zur Kompression der Vena cava inferior oder der Vena cava superior durch einen Konglomerattumor. Die Kompression der Vena cava superior bedingt dabei das Bild der oberen Einflussstauung. Neben einer tumorbedingten Kompression der Vena cava superior kann die obere Einflussstauung auch durch eine ausgedehnte Thrombose in diesem Bereich ausgelöst werden. Tumoren, die häufig zu einer Cavakompression führen, sind maligne Hodgkin- oder Non-Hodgkin-Lymphome, Keimzelltumoren oder Bronchialkarzinome.

Ein Cavakompressionssyndrom stellt einen onkologischen Notfall dar. Durch die Kompression der Vena cava inferior oder der Vena cava superior resultiert ein verminderter venöser Rückstrom zum Herzen mit Folge einer sich teils akut manifestierenden Herzinsuffizienz (low output syndrome). Da aufgrund der verengten venösen Blutstrombahn die Flusseigenschaften des Blutes verändert sind, besteht zudem eine hochgradige Thrombosierungsgefahr.

10.2 Symptomatik

Klinisch sehr eindrucksvoll ist dabei das Bild der oberen Einflussstauung. Die Patienten zeigen einen Halsvenenstau mit oder ohne Ödembildung im Halsbereich und in den Armen sowie eine livide Verfärbung des Halses und auch des Gesichtes. Es entsteht der Eindruck eines sogenannten Froschgesichtes. Da der venöse Rückstrom zum Herzen deutlich gedrosselt ist, gelangt konsekutiv weniger Blut in die Lungenstrombahn, woraus eine Dyspnoe resultiert. Das darüber hinaus entstehende Vorwärtsversagen äußert sich in Form von Hypotonie und Tachykardie. Es kann eine periphere Zyanose bestehen.

Aufgrund des venösen Rückstaus in die Halsgefäße kann das Maximalbild einer Sinusvenenthrombose ausgelöst werden. Diese äußert sich durch heftige Kopfschmerzen. Weiterhin können als Symptome des Vorwärtsversagens Sehstörungen, Konzentrationsstörungen und Schwindel auftreten (bedingt durch das verminderte Angebot von sauerstoffreichem Blut im Gehirn).

Die gleiche Herzinsuffizienzsymptomatik kann bei unterer Einflussstauung bestehen. Hierbei kommt es in aller Regel zu symmetrischen Ödemen an der unteren Extremität. Je nach Geschwindigkeit der Kompressionsentwicklung können Kollateralkreisläufe ausgebildet sein. Je nach Größe des Tumorkonglomerates können Symptome aus einer Organinfiltration oder einer Infiltration in die Wirbelsäule mit Myelonkompression entstehen.

10.3 Diagnostik

Da sowohl obere als auch untere Einflussstauung einen onkologischen Notfall darstellen, ist zügiges Handeln geboten. Die klinische Diagnose einer Cava-superior-Kompression mit dem Bild der oberen Einflussstauung ist bereits klinisch leicht zu stellen. Zum zügigen Tumornachweis bei Verdacht auf eine untere Einflussstauung ist zunächst eine sofortige Sonografie erforderlich. In beiden Fällen ist jedoch die thorakale respektive abdominelle Computertomografie unerlässlich, insbesondere bei der oberen Einflussstauung zur Planung einer notfallmäßigen Strahlentherapie.

10.4 Therapie/Pflege

An kausalen therapeutischen Modalitäten stehen eine sofortige Chemotherapie oder eine sofortige Bestrahlung zur Verfügung. Auch die Kombination beider Möglichkeiten wird klinisch wegen der synergistischen Effekte gerne eingesetzt. Insbesondere bei Lymphomen oder bei kleinzelligem Bronchialkarzinom ist die kausale Therapie schnell wirksam, bei oberer Einflussstauung durch nichtkleinzellige Bronchialkarzinome setzt die Wirkung einer Strahlentherapie in der Regel schneller ein als die einer alleinigen Chemotherapie.

Zur „Rekanalisation“ einer komprimierten V. cava kann die Einbringung eines Cava-Stents indiziert sein.

An supportiven Maßnahmen ist zunächst eine Antikoagulation mittels Heparin, auch in Form subkutaner niedermolekularer Heparine, erforderlich. Darüber hinaus muss eine Volumengabe erfolgen. Auch Sauerstoff-Supplementierung ist hilfreich.

Prognostisch stellt ein Cavakompressionssyndrom eine lebensbedrohliche Komplikation dar.

Bei Dyspnoe Beobachtung der Atemfrequenz und -qualität und der sonstigen Vitalzeichen. Entlastungsmöglichkeiten durch Lagerung, Sauerstoffsubstitution und Mundpflege bei trockener Mundschleimhaut anbieten. Vor allem bei Ängsten von Patienten und Angehörigen diese empathisch wahrnehmen und thematisieren. Ruhe, Informationen über Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten sowie entsprechende pflegerische Unterstützung können die Ängste des Patienten minimieren.

11 Verbrauchskoagulopathie (= disseminierte intravasale Gerinnung)

11.1 Definition

Als disseminierte intravasale Gerinnung bezeichnet man den Zustand einer unkontrollierten Thrombinbildung mit Fibrinablagerungen im Bereich der Mikrozirkulation, einhergehend mit einem Verbrauch an Gerinnungsfaktoren sowie gleichzeitiger Hyperfibrinolyse. Dabei werden die Begriffe disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie als Synonym verwendet.

11.2 Ätiologie

Die disseminierte intravasale Gerinnung stellt kein eigenständiges Krankheitsbild dar, sondern ist Folgeerscheinung schwerer organischer Grunderkrankungen, wie Tumorleiden, Infektionen (insbesondere gramnegative Sepsis), Leukämien, schwere Hämolysen, Polytraumata oder höhergradige Verbrennung, bestimmte gynäkologische Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen einschließlich Vaskulitiden. Auch akute Leber- und Pankreaserkrankungen können zu einer disseminierten intravasalen Gerinnung führen.

11.3 Pathophysiologie

Pathophysiologisch liegt meistens eine Erkrankung der sogenannten aktivatorreichen Organe (Organe, die Aktivatoren des Gerinnungssystems enthalten und bilden können) zugrunde. Das sind zumeist Erkrankungen der Prostata, des Uterus und des Pankreas. Dabei werden Aktivatoren des Gerinnungssystems freigesetzt und es kommt zu einer Aktivierung sowohl der intrinsischen als auch der extrinsischen Gerinnungskaskade. Pathophysiologische Folge der Aktivierung beider Gerinnungskaskaden ist eine intravasale Thrombenbildung, insbesondere mit Schädigung der Mikrozirkulation. Durch die Aktivierung des Gerinnungssystems werden dabei die Gerinnungsfaktoren verbraucht. Konsekutiv kommt es durch eine Gegenreaktion des Körpers zur gleichzeitigen Aktivierung des fibrinolytischen Systems (Hyperfibrinolyse).

11.4 Symptomatik

Klinisch werden die akute und die chronische Form unterschieden. Bei der akuten Form findet man schwerkranke Patienten, deren akute Verschlechterung innerhalb von Stunden bis Tagen eingesetzt hat. Es resultieren akute Organdysfunktionen und Hämorrhagien, die binnen kurzer Zeit auftreten. Die chronische Form verläuft über Wochen bis Monate und tritt bei Patienten mit chronifizierten Erkrankungen wie Tumoren oder Autoimmunerkrankungen auf.

Besonders betroffen von der disseminierten intravasalen Gerinnung sind Niere und Lunge. Dabei ist die Nierenschädigung in aller Regel mittels Dialyse überbrückbar, die pulmonale Beteiligung terminiert jedoch meistens den Patienten. Die Nierenschädigung führt zum Bild des akuten Nierenversagens, die pulmonale Schädigung zum Bild der intubationspflichtigen Ateminsuffizienz. Weitere Organmanifestationen können eine zerebrale Dysfunktion, oberflächliche gastrointestinale Ulzera und Hautaffektionen in Form abgrenzbarer hämorrhagischer Nekrosen sein.

11.5 Diagnostik

Die Diagnose wird gestellt über das klinische Bild mit Auftreten unterschiedlicher Blutungstypen und multipler Blutungslokalisationen am Integument, Auftreten einer Anurie und/oder deutlicher Verschlechterung der Atemsituation bei einem Grundleiden, das zur Verbrauchskoagulopathie determiniert.

Abgesichert wird die Diagnose über die entsprechende gerinnungsphysiologische Diagnostik mit Bestimmung des Quick-Wertes, der PTT, der Thrombinzeit, des Fibrinogens (deutlicher Abfall), der Thrombozytenzahl (ebenfalls deutlicher Abfall) und einer Bestimmung der Fibrinspaltprodukte (deutlicher Anstieg). Auch ein Abfall der Konzentration an Antithrombin III ist häufig.

11.6 Therapie/Pflege

Therapeutisch ist die Verbrauchskoagulopathie ein schwer zu beeinflussendes Krankheitsbild. Die therapeutische Basis ist die Behandlung der auslösenden Grunderkrankung, d. h. antibiotische Behandlung bei gramnegativer Sepsis oder Chemotherapie bei Tumorleiden.

Darüber hinaus erfolgen supportive Maßnahmen, wie Ausgleich der Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Base-Bilanz. Eine ausreichende Oxygenierung bei pulmonaler Insuffizienz muss im Zweifelsfall mittels maschineller Beatmung sichergestellt werden. Ein akutes Nierenversagen kann mittels Dialyse überbrückt werden. Klinisch ist es üblich, Patienten mit Verbrauchskoagulopathie zu heparinisieren. Ein AT-III-Mangel ist entsprechend auszugleichen (Kybernin^®). Daneben werden die fehlenden Gerinnungsfaktoren durch Frischplasma-Präparate ersetzt.

Eine Verbrauchskoagulopathie hat bei Tumorpatienten eine ungünstige Prognose.

Ängste des Patienten und seiner Bezugspersonen durch gezielte Informationen nehmen, Anlegen eines Druckverbandes auf blutende Wunden, Vermeidung von Traumata wie Gefäßpunktionen, Vermeidung von Verletzungen beim Rasieren, Überwachung des Patienten auf Anzeichen einer Akronozytose.

Literatur

Renner C, Beylich A (2017) Notfälle in der Onkologie. In: Margulies, Kroner, Gaisser, Bachmann-Mettler (Hrsg) Onkologische Krankenpflege. Springer, Berlin. S. 571–595